FORMULARZ WIDEO-KWALIFIKACJI

DANE PACJENTA

UsługaCena do zapłatyImię i nazwisko Pacjenta Telefon Pacjenta E-mail PacjentaPowtórz E-mail Pacjenta

DANE PŁATNIKA

Imię i nazwisko osoby płacącejE-mail osoby płacącejAkceptuję RegulaminWyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w powyższym formularzu w celach związanych z dokonaniem płatności i rezerwacją wizyty. RODOOświadczam, że zostałem poinformowany, że zgodnie z art. 38 pkt 1 ustawy o prawach konsumenta prawo odstąpienia od niniejszej umowy jako umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa lub na odległość nie przysługuje mi w sytuacji, gdy SALUS wykonał w pełni usługę za moją wyraźną i uprzednią zgodą.

pola obowiązkowe